2020年12月24日09時(shí)15分許，在蒙自市雨過(guò)鋪街道蒙自市廣源石材有限公司小黑山石灰?guī)r礦廠區(qū)道路上發(fā)生一起裝載機(jī)倒車碾壓事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80.8萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，蒙自市人民政府依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，成立了事故調(diào)查組，對(duì)事故展開調(diào)查，并邀請(qǐng)蒙自市檢察院派員參與。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證等工作，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。

　　一、基本情況

　　（一）建設(shè)方基本情況

　　蒙自市廣源石材有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91532522080426545M，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：蒙自市雨過(guò)鋪鎮(zhèn)安南邑村，法人代表：周梅，注冊(cè)資本：陸千萬(wàn)元整，成立時(shí)間：2013年10月22日，營(yíng)業(yè)期限：2013年10月22日至2039年10月22日，經(jīng)營(yíng)范圍：砂石料銷售；石灰?guī)r開采。

　　礦山名稱：蒙自市雨過(guò)鋪鎮(zhèn)安南邑小黑山石灰?guī)r礦，生產(chǎn)規(guī)模：98.80萬(wàn)噸/年，開采礦種為石灰?guī)r，地址：蒙自市雨過(guò)鋪鎮(zhèn)安南邑村，開采方式：露天開采，礦區(qū)面積：0.2093平方公里，采礦證有效期：2020年6月17日至2026年6月17日。

　　蒙自市雨過(guò)鋪鎮(zhèn)安南邑小黑山石灰?guī)r礦尚未取得安全生產(chǎn)許可證，蒙自市廣源石材有限公司現(xiàn)所進(jìn)行的是項(xiàng)目工程前期附屬設(shè)施的建設(shè)。

　　（二）施工方基本情況

　　朱某清（自然人，無(wú)任何工程建設(shè)資質(zhì)），性別：男，民族：漢族，出生日期：1978年12月26日，住址：云南省紅河州蒙自市冷泉鎮(zhèn)楚沖村，公民身份號(hào)碼：5325**********2413。

　　（三）工程項(xiàng)目基本情況

　　2020年6月1日，蒙自市廣源石材有限公司與朱某清簽訂了工程施工承包合同（朱某清為自然人，無(wú)任何工程建設(shè)資質(zhì)），雙方約定承包蒙自市雨過(guò)鋪鎮(zhèn)小黑山石場(chǎng)零星工程（含路面硬化、擋墻支砌、廠區(qū)綠化等），項(xiàng)目工期共150天。付款方式：項(xiàng)目工程完工并經(jīng)蒙自市廣源石材有限公司驗(yàn)收合格后30日內(nèi)結(jié)清。

　　（四）事故車輛基本情況

　　事故車輛類型：裝載機(jī)，車輛品牌：山東臨工牌/SDLG，車輛型號(hào)：L956F，車輛識(shí)別號(hào)：VLGL956FPG0600076, 發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：1616C020457，總質(zhì)量：17800kg，整備質(zhì)量：17735 kg，外廓尺寸：8850x3024x3450mm，最高設(shè)計(jì)車速：38km/h，車輛制造日期：2016年4月14日。

　　（五）死者基本情況

　　李得牛，性別：女，民族：哈尼族，出生日期：1981年5月1日，住址：云南省紅河州紅河縣洛恩鄉(xiāng)普咪村委會(huì)朋普新寨，公民身份號(hào)碼：5325**********1841。

　　二、事故概況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　蒙自市廣源石材有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人陸某沖于2020年12月23日電話通知朱某清，要求其對(duì)廠區(qū)內(nèi)新建的水泥道路路面進(jìn)行清掃。2020年12月24日8時(shí)許，朱某清到個(gè)舊市大屯街道站工處雇傭了18個(gè)臨時(shí)工人到蒙自市廣源石材有限公司進(jìn)行清掃工作。8時(shí)30分許，工人到達(dá)蒙自市廣源石材有限公司，朱某清將雇傭來(lái)的18人分成2個(gè)工作組并安排了工作任務(wù)，其中1個(gè)工作組11人負(fù)責(zé)清掃路面。

　　由于遺落在路面的土夾石經(jīng)過(guò)過(guò)往車輛的反復(fù)碾壓，導(dǎo)致其粘在路面上難以清理。工作組的女工因?yàn)橐郧罢J(rèn)識(shí)在蒙自市廣源石材有限公司工作的裝載機(jī)駕駛員馬某候，看見其沒有在進(jìn)行裝料工作，就請(qǐng)馬某候駕駛裝載機(jī)幫助清理路面上的黏土。駕駛員馬某候在未請(qǐng)示蒙自市廣源石材有限公司管理人員的情況下，擅自駕駛裝載機(jī)幫助朱某清雇傭的工人進(jìn)行路面土夾石的清理工作。

　　9時(shí)15分許，馬某候駕駛裝載機(jī)在倒車的過(guò)程中，清掃組的工人李得牛突然橫穿路面，導(dǎo)致李得牛被裝載機(jī)掛倒并被裝載機(jī)左后輪碾壓頭部，在聽到旁邊的工人叫喊后馬某候停車并進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)李得牛已仰臥在路面上，頭部變形且鼻子和嘴巴里均往外滲血。

　　（二）事故救援情況及善后情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)的工人及馬某候等人將李得牛扶起靠在裝載機(jī)上后，反復(fù)大聲呼喊李得牛名字皆無(wú)回應(yīng)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，李得牛已無(wú)呼吸。馬某候便打電話告訴現(xiàn)場(chǎng)管理人員周某事故發(fā)生的情況，周某趕來(lái)后，立即撥打了公司負(fù)責(zé)人陸某沖電話報(bào)告相關(guān)情況，并根據(jù)陸某沖指示相繼撥打了報(bào)警電話及急救電話。

　　10時(shí)許，蒙自市公安局民警到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。隨后，蒙自市人民醫(yī)院120急救中心人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)過(guò)檢查并確認(rèn)李得牛已經(jīng)死亡。

　　市應(yīng)急管理局接到事故通報(bào)后，及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故相關(guān)情況進(jìn)行了初步的調(diào)查核實(shí)，并向市人民政府、州應(yīng)急局報(bào)告了事故發(fā)生的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及傷亡情況。

　　經(jīng)事故各方協(xié)商后達(dá)成了賠償協(xié)議：蒙自市廣源石材有限公司賠償李得牛家屬合計(jì)80.8萬(wàn)元，12月29日簽訂協(xié)議并一次性支付了賠償款。現(xiàn)李得牛遺體已火化并運(yùn)回老家安葬。

　　（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　事故現(xiàn)場(chǎng)位于蒙自市廣源石材有限公司小黑山石灰?guī)r礦廠區(qū)新建道路上。新建道路為呈東西走向，混凝土澆灌的水泥路面，全長(zhǎng)600米，寬8.5米，厚0.15米。事故發(fā)生點(diǎn)位于水泥路面的420米拐彎處，距右邊路肩9.8米，距左邊路肩3.8米處有一個(gè)不規(guī)則的血印被沙土覆蓋，呈南北向分部，血印長(zhǎng)2.2米，寬0.8米。在血印正北方向的路基上，在7米長(zhǎng)的范圍內(nèi)有4把鐵鏟、3把鋤頭、2個(gè)撮箕、6把掃把呈無(wú)序狀分布。

　　三、事故原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　李得牛，個(gè)人安全意識(shí)淡薄，在人機(jī)交叉作業(yè)過(guò)程中，忽視自身安全和可能造成的機(jī)械傷害，橫穿道路并與正在進(jìn)行作業(yè)的裝載機(jī)相撞導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1.馬某候，違反工作紀(jì)律，在未征得蒙自市廣源石材有限公司管理人員同意的情況下擅自駕駛裝載機(jī)進(jìn)行違章作業(yè)，并實(shí)施人機(jī)交叉違規(guī)操作，違反相關(guān)安全操作規(guī)程。

　　2.朱某清，作為臨時(shí)工人的具體管理負(fù)責(zé)人，招人用人不規(guī)范，使用未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格安全教育培訓(xùn)的臨時(shí)站工人員，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工人進(jìn)行有效管理。

　　3.陸某沖，作為蒙自市廣源石材有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，未對(duì)工程承包方（朱某清）的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，并對(duì)本單位員工（馬某候）教育管理不到位，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　4.周某，作為蒙自市廣源石材有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未認(rèn)真檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，未督促?gòu)臉I(yè)人員（馬某候）嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　5.普某世，作為蒙自市廣源石材有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未認(rèn)真檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，未督促?gòu)臉I(yè)人員（馬某候）嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，蒙自市廣源石材有限公司“12·24”機(jī)械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　（一）免予追究責(zé)任人員

　　李得牛，個(gè)人安全意識(shí)淡薄，在人機(jī)交叉作業(yè)過(guò)程中，忽視自身安全和可能造成的機(jī)械傷害，橫穿道路并與正在進(jìn)行作業(yè)的裝載機(jī)相撞導(dǎo)致事故的發(fā)生。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。

　　（二）對(duì)責(zé)任人的處理建議

　　1. 馬某候，違反工作紀(jì)律，在未征得蒙自市廣源石材有限公司管理人員同意的情況下擅自駕駛裝載機(jī)進(jìn)行違章作業(yè)，并實(shí)施人機(jī)交叉違規(guī)操作，違反相關(guān)安全操作規(guī)程。建議由蒙自市廣源石材有限公司按公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)告蒙自市雨過(guò)鋪街道辦事處。

　　2.朱某清，作為臨時(shí)工人的具體管理負(fù)責(zé)人，招人用人不規(guī)范，使用未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格安全教育培訓(xùn)的臨時(shí)站工人員，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工人進(jìn)行有效管理。建議由蒙自市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予朱某清處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　3. 陸某沖，作為蒙自市廣源石材有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，未對(duì)工程承包方（朱某清）的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，并對(duì)本單位員工（馬某候）教育管理不到位，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議由蒙自市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予陸某沖處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　4.周某，作為蒙自市廣源石材有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未認(rèn)真檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，未督促?gòu)臉I(yè)人員（馬某候）嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由蒙自市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予周某處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　5.普某世，作為蒙自市廣源石材有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未認(rèn)真檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，未督促?gòu)臉I(yè)人員（馬某候）嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由蒙自市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予普某世處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　五、防范措施

　　（一）朱某清，要進(jìn)一步牢固樹立“以人為本”的安全理念，加強(qiáng)對(duì)工人的安全教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)工作現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督、檢查和管理。

　　（二）蒙自市廣源石材有限公司，對(duì)外包工程要認(rèn)真審核承包單位是否具備相應(yīng)的施工資質(zhì)，要加強(qiáng)對(duì)工程承包單位安全工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；要加強(qiáng)對(duì)公司內(nèi)部人員的管理和安全教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，預(yù)防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　（三）負(fù)有安全監(jiān)管職能的部門要加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)和協(xié)作，認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，全面排查本市非煤礦山企業(yè)，切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)安全監(jiān)管，指導(dǎo)、督促相關(guān)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　（四）蒙自市雨過(guò)鋪街道辦事處根據(jù)屬地管理職責(zé)，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)各類項(xiàng)目的施工安全管理 ，組織開展經(jīng)常性的安全檢查督查，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

　　                                   蒙自市應(yīng)急管理局

　　                                    2021年5月11日