2021年5月22日17時(shí)35分許，重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司鳳凰城項(xiàng)目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失112.36萬元。

　　事故發(fā)生后，蒙自市人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，成立了事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參與。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等工作，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。

　　一、基本情況

　　（一）工程項(xiàng)目基本情況

　　鳳凰城項(xiàng)目位于蒙自市銀河路與龍井路交叉口，發(fā)生事故的標(biāo)段為鳳凰城一期3、5號樓及配套地下車庫項(xiàng)目，該項(xiàng)目于2018年8月31日取得建筑工程施工許可證（證號：5325032018112901010110）。由紅河州林云投資有限公司開發(fā)，重慶建工住宅建設(shè)有限公司承建，云南省紅河州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司負(fù)責(zé)監(jiān)理，重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)工程施工，目前共2幢樓房及部分地下室建設(shè)項(xiàng)目，工程規(guī)模為43884.26平方米，工程造價(jià)為6583萬元，開工時(shí)間從2019年4月15日至今。事故發(fā)生在3號樓且已經(jīng)封頂，處于室內(nèi)砌筑階段。

　　（二）建設(shè)單位基本情況

　　紅河州林云投資有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91532500676557212L，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：蒙自市馬蘭小區(qū)崇文街，法定代表人：劉暉，成立日期：2008年05月29日，營業(yè)期限：2008年05月29日至2038年05月28日，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)投資、經(jīng)營；貨物進(jìn)出口；建筑材料，建筑裝飾材料的銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

　　（三）承建單位基本情況

　　重慶建工住宅建設(shè)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：915000002028009114，類型：有限責(zé)任公司，住所：重慶市渝中區(qū)桂花園43號，法定代表人：張純潔，成立日期：1981年10月1日，營業(yè)期限：1981年11月1日至永久，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目，建筑工程施工總承包壹級，市政公用工程施工總承包壹級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包壹級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級，起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級，消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級，古建筑工程專業(yè)承包貳級，模板腳手架專業(yè)承包不分等級，防雷工程專業(yè)施工乙級，銷售鋼材、五金、建筑及裝飾材料（不含化學(xué)危險(xiǎn)品）、化工產(chǎn)品（不含化學(xué)危險(xiǎn)品）、陶瓷制品，建筑材料、建筑設(shè)備、起重設(shè)備租賃，場地及房屋租賃，普通貨運(yùn)，地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工甲級，城市園林綠化施工（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

　　（四）施工單位基本情況

　　重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9150010106739807144U，類型：有限責(zé)任公司，住所：重慶市沙坪壩區(qū)渝碚路212-1-10號，法定代表人：宋靜波，成立日期：2002年06月05日，營業(yè)期限：2002年06月05日至永久，日經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目，城市建筑垃圾處置（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）；一般項(xiàng)目，建筑勞務(wù)分包（壹級）（憑相關(guān)資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

　　（五）工程監(jiān)理單位基本情況

　　云南省紅河州工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：915325002178709470，法定代表人：李新民，成立日期：1996年10月31日，營業(yè)期限：1996年10月31日至2036年10月30日，資質(zhì)證書編號：E253002960-4/4，資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級。

　　（六）合同簽訂及培訓(xùn)情況

　　2018年9月，重慶建工住宅建設(shè)有限公司與紅河州林云投資有限公司簽訂《鳳凰城一期3、5號樓及配套地下車庫工程施工合同》，紅河州林云投資有限公司將建設(shè)工程發(fā)包給重慶建工住宅建設(shè)有限公司，工程承包范圍為：設(shè)計(jì)施工圖所含的土建、水電、防水、外墻漆工程、土石方工程等；工程期限擬從2018年10月至2020年3月竣工完成。合同第6.1.1條約定：合同履行期間，合同當(dāng)事人均應(yīng)遵守國家和工程所在地有關(guān)安全生產(chǎn)的要求，合同當(dāng)事人有特別要求的，應(yīng)在專用合同條款中明確施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)目標(biāo)及相應(yīng)事項(xiàng)。承包人有權(quán)拒絕發(fā)包人及監(jiān)理人強(qiáng)令承包人違章作業(yè)、冒險(xiǎn)施工的任何指示。合同第6.1.1條約定：承包人應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定編制安全技術(shù)措施或者專項(xiàng)施工方案，建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度、治安保衛(wèi)制度及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，并按安全生產(chǎn)法律規(guī)定及合同約定履行安全職責(zé)，如實(shí)編制工程安全生產(chǎn)的有關(guān)記錄，接受發(fā)包人、監(jiān)理人及政府安全監(jiān)督部門的檢查與監(jiān)督。

　　2018年12月，紅河州林云投資有限公司與云南省紅河州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂《鳳凰城項(xiàng)目建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》。合同第四條約定：監(jiān)理范圍和監(jiān)理工作主要是對地基與基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)、建筑裝飾、建筑屋面、建筑排水等與工程有關(guān)的一切工程施工階段的工程質(zhì)量、進(jìn)度、投資及安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)理，協(xié)調(diào)有關(guān)工作關(guān)系。

　　2019年4月19日，重慶建工住宅建設(shè)有限公司與重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司簽訂《鳳凰城一期3、5號樓、二期6號樓及配套地下車庫工程勞務(wù)分包合同》，總工期：于2019年4月22日開工，完工時(shí)間視建設(shè)單位資金情況決定。經(jīng)調(diào)查，重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司承接本項(xiàng)目勞務(wù)合同范圍內(nèi)的相關(guān)工作（含所有安全防護(hù)工作），并提供相應(yīng)勞務(wù)工人，勞務(wù)工人的工資、管理、保險(xiǎn)、崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、日常工作安排均由重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)，同時(shí)，根據(jù)重慶建工住宅建設(shè)有限公司與重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司簽訂的《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，施工現(xiàn)場所有安全責(zé)任均由重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司全部承擔(dān)。

　　2021年4月26日，李某某與重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司簽訂《勞務(wù)合同書》，崗位為雜工，主要是配合馬羊衣才（砌筑工人）進(jìn)行砌筑作業(yè)時(shí)就近轉(zhuǎn)運(yùn)砂灰。死者上崗前已接受重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司的安全生產(chǎn)三級培訓(xùn)教育。

　　（七）事故死亡人員情況

　　李某某，女，1984年6月8日出生，身份證號碼：5325**********24，住址：云南省紅河哈尼族彝族自治州金平苗族瑤族傣族自治縣老集寨鄉(xiāng)金竹寨村。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年5月22日7時(shí)許，工人馬羊衣才、李某某、馬作衣黑和陳衣們共4人到蒙自市銀河路與龍井路鳳凰城項(xiàng)目工地3號樓13層施工。四人按照家庭關(guān)系分成兩個工作組，馬羊衣才和李某某負(fù)責(zé)煙道井位置的砌筑作業(yè)。

　　馬羊衣才和李某某在3號樓13層煙道井位置進(jìn)行砌筑作業(yè)。17時(shí)20分許，馬羊衣才去喝水后回到作業(yè)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)李某某不在作業(yè)現(xiàn)場，于是打李某某的電話，電話無人接聽，馬羊衣才便下樓尋找，在3號樓3層煙道井位置發(fā)現(xiàn)李某某俯臥在煙道井蓋板上，頭部向外流血。

　　（二）應(yīng)急救援及善后處置情況

　　17時(shí)30分許，馬羊衣才打電話通知馬作衣黑和陳衣們夫妻，馬作衣黑和陳衣們夫妻兩人立即趕到3層，發(fā)現(xiàn)馬羊衣才蹲在煙道井旁邊的過道上流淚，李某某俯臥在煙道井蓋板上已沒有動靜。馬作衣黑打電話通知了馬羊衣才的堂弟，由馬羊衣才的堂弟撥打了報(bào)警電話。

　　接到事故報(bào)告后，施工項(xiàng)目部及重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司管理人員趕到現(xiàn)場，隨即撥打了120急救電話，市公安局民警和120急救中心工作人員相繼到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)生對李某某進(jìn)行檢查后，確認(rèn)李某某已死亡。施工項(xiàng)目部及時(shí)向建設(shè)主管部門進(jìn)行報(bào)告。

　　市應(yīng)急管理局接到事故通報(bào)后，及時(shí)趕到現(xiàn)場對事故相關(guān)情況進(jìn)行了初步的調(diào)查核實(shí)，并向市人民政府、州應(yīng)急局報(bào)告了事故發(fā)生的簡要經(jīng)過及傷亡情況。由于重慶金琦建筑勞務(wù)有限公司及時(shí)啟動應(yīng)急預(yù)案，快速與死者家屬協(xié)商并達(dá)成了賠償協(xié)議，穩(wěn)定了死者家屬情緒，善后事宜得到妥善解決；積極配合調(diào)查組的事故調(diào)查工作，快速查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。

　　（三）事故現(xiàn)場勘查情況

　　事故現(xiàn)場位于蒙自市銀河路與龍井路鳳凰城項(xiàng)目工地3號樓3層煙道井口施工間，地面為混凝土澆灌，施工間呈長方形，長2.5米，寬2.3米，高2.06米。煙道井口位于施工間的左下角位置，為長1.2米，寬0.9米長方形的洞口，上覆一塊長1.3米，寬1米長方形木質(zhì)蓋板。蓋板上有3根木條、1雙膠鞋和1只藍(lán)色橡膠手套呈無序狀分布，在沿?zé)煹谰谕庋佑幸蝗t色油漆噴涂；煙道井口施工間的過道上有一塊長1.3米，寬1米的長方形木質(zhì)層板，在位于右側(cè)長邊0.64米，右側(cè)短邊0.45米處有一道長0.15米的不規(guī)則縫隙。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　李某某安全意識淡薄，違規(guī)將煙道井口防護(hù)蓋板拆除，導(dǎo)致李某某在作業(yè)過程中不慎從13層煙道井口墜落至3層煙道井口蓋板上死亡。

　　（二）間接原因

　　1.重慶金琦勞務(wù)有限公司，一是未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患;二是在接到重慶建工住宅建設(shè)有限公司安全隱患整改通知后，未對3號樓煙道井口存在安全隱患的情況進(jìn)行及時(shí)整改，現(xiàn)場安全檢查力度不夠，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)砌筑工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；三是現(xiàn)場未配備管理人員對現(xiàn)場施工作業(yè)進(jìn)行旁站監(jiān)督。

　　2.云南省紅河州工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司對該項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)、工程專項(xiàng)施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)，審批程序不嚴(yán)謹(jǐn)。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，重慶金琦勞務(wù)有限公司鳳凰城項(xiàng)目“5·22”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　　（一）免予追究責(zé)任人員

　　李某某，在配合馬羊衣才砌筑作業(yè)時(shí)，安全意識淡薄，違規(guī)將洞口防護(hù)蓋板拆除，導(dǎo)致李某某在作業(yè)過程中不慎從13層煙道井口墜落至3層煙道井口蓋板上死亡，對本次事故負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。

　　（二）對責(zé)任人及相關(guān)單位的處理建議

　　1.重慶金琦勞務(wù)有限公司，一是未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患；二是在接到重慶建工住宅建設(shè)有限公司安全隱患整改通知后，未對3號樓煙道井口存在安全隱患的情況進(jìn)行及時(shí)整改，現(xiàn)場安全檢查力度不夠，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)砌筑工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；三是現(xiàn)場未配備管理人員對現(xiàn)場施工作業(yè)進(jìn)行旁站監(jiān)督。建議由蒙自市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，處罰款21萬元的行政處罰。

　　2.郭某，作為重慶金琦勞務(wù)有限公司鳳凰城項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由蒙自市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　3.吳某豪，作為項(xiàng)目安全管理人員，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由重慶金琦勞務(wù)有限公司按公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)告蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。

　　4.張某品，作為項(xiàng)目施工管理人員，未認(rèn)真檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未對現(xiàn)場工人進(jìn)行有效管理。建議由重慶金琦勞務(wù)有限公司按公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)告蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。

　　5.郭某云，作為項(xiàng)目施工管理人員，未認(rèn)真檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未對現(xiàn)場工人進(jìn)行有效管理。建議由重慶金琦勞務(wù)有限公司按公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)告蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。

　　6.師某，作為項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，未認(rèn)真審批項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)、工程專項(xiàng)施工方案，審批程序不嚴(yán)謹(jǐn)，建議由蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局按照《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》進(jìn)行處理，并將處理情況報(bào)送市應(yīng)急管理局。

　　五、防范措施

　　（一）重慶金琦勞務(wù)有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步牢固樹立“以人為本”的安全理念，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，保證建設(shè)工程安全生產(chǎn)，依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任。一是認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患;二是加強(qiáng)現(xiàn)場安全檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為；三是配備現(xiàn)場管理人員對現(xiàn)場施工作業(yè)進(jìn)行旁站監(jiān)督。落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)糾正和解決違規(guī)違章情況，并將整改情況報(bào)告蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。

　　（二）云南省紅河州工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司要加強(qiáng)對項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)施工方案的審查力度，完善審批程序，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全巡視檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促施工單位落實(shí)整改，落實(shí)安全監(jiān)理責(zé)任。

　　（三）蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，全面排查本市建筑施工單位，切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)安全監(jiān)管，指導(dǎo)、督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對建筑施工項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，治理糾正和解決違規(guī)違章問題。

　　（四）蒙自市文瀾街道要認(rèn)真履行地方政府屬地監(jiān)管的責(zé)任，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)各類項(xiàng)目的施工安全管理，要組織開展經(jīng)常性的安全檢查督查，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

　　                              蒙自市應(yīng)急管理局

　　                               2021年9月27日