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  • 索引號
    000014348/2024-01101
  • 發(fā)布機構
    蒙自市醫(yī)療保障局
  • 文號
  • 發(fā)布日期
    2024-04-15
  • 時效性
    有效

蒙自市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構管理領導小組關于申請蒙自市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關事項的公告

蒙自市轄區(qū)內各醫(yī)藥機構：
　　為加強和規(guī)范全市醫(yī)藥機構申請醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構管理（以下簡稱“定點管理”）工作，根據(jù)《紅河州醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈紅河州醫(yī)療保障定點管理經(jīng)辦規(guī)程實施細則（暫行）〉的通知》（紅醫(yī)保發(fā)〔2022〕45號）《紅河州醫(yī)療保障局辦公室關于轉發(fā)〈云南省醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)云南省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單和辦事指南（2023年版）的通知〉的通知》（紅醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕34號）要求，結合蒙自市醫(yī)藥機構申請蒙自市醫(yī)療保障定點管理工作實際情況，現(xiàn)將相關事項公告如下：
    一、醫(yī)療機構申請條件
　　滿足以下定點申請條件的醫(yī)療機構，可向蒙自市醫(yī)療保險中心提交醫(yī)保定點申請，并提交申報材料。
    （一）申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構范圍
　　以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證的醫(yī)療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門批準具有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點。
　　1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院；
　　2.專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
　　3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
　　4.獨立設置的急救中心；
　　5.安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
　　6.養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構；
　　7.開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務的醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請。
　　（二）申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構具備以下基本條件
　　1.正式運營至少3個月；
　　2.至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；
　　3.主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
　　4.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等；
　　5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。
　　（三）醫(yī)療機構提出醫(yī)保定點申請，提供以下材料
　　1.蒙自市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構申請表；
　　2.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件；
　　3.醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
　　4.醫(yī)生、護士、技師等資質證明材料；
　　5.非法人辦理的提供法人委托書。
　　二、零售藥店申請條件
　　滿足以下定點申請條件的零售藥店，可向蒙自市醫(yī)療保險中心提交醫(yī)保定點申請。
　　（一）取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)保定點
　　1.在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；
　　2.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
　　3.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
　　4.按藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；
　　5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；
　　6.具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。
　　（二）零售藥店提出醫(yī)保定點申請，提供以下材料
　　1.蒙自市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表；
　　2.《營業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營許可證》（連鎖零售企業(yè)總公司營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證）、企業(yè)法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；
　　3.執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
　　4.醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
　　5.非法人辦理的提供法人委托書。
　　三、材料受理
　　蒙自市醫(yī)療保險中心受理醫(yī)藥機構定點申請材料時，對材料齊全的辦理簽收；對資料不全的，當場或自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)藥機構補充，醫(yī)藥機構于收到受理結果告知書后5個工作日內提交需補充的材料，逾期不提交的，視為放棄本次申請。
    四、不予受理
　　不予受理情形的核查評估形式以衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等政府部門信息聯(lián)查為主，結合實行證明事項告知承諾制開展，其中對告知承諾內容應通過線上核查、線下核查和公示接受監(jiān)督等方式進行核查。
　　（一）醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請
　　1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
　　2.基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
　　3.未依法履行行政處罰責任的；
　　4.以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
　　5.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
　　6.因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
　　7.法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
　　8.法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
　　9.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
　　（二）零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請
　　1.未依法履行行政處罰責任的；
　　2.以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
　　3.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
　　4.因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
　　5.法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
　　6.法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
　　7.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
　　五、評估組織
　　評估工作由蒙自市醫(yī)療保障定點管理領導小組組織開展，受理申請材料之日起，評估時間不超過30個工作日，補充材料時間不計入評估期限。
　　（一）醫(yī)療機構評估內容
　　1.核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證；
　　2.核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
　　3.核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
　　4.核查與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構評審的結果；
　　5.核查與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；
　　6.核查是否屬于評估不合格整改后仍不合格未超過1年的情形；
　　7.其他需要評估的相關內容。
　　（二）零售藥店的評估內容
　　1.核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人身份證；
　　2.核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
　　3.核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；
　　4.核查與醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
　　5.核查與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；
　　6.核查醫(yī)保藥品標識；
　　7.核查是否屬于評估不合格整改后仍不合格未超過1年的情形；
　　8.其他需要評估的相關內容。
　　（三）評估結果運用
　　評估結果分為合格、不合格。對于評估合格的，將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)藥機構名單；對于評估不合格的，當場告知其理由，提出整改建議，自結果告知送達之日起，整改完成后可再次組織評估，評估仍不合格的，自結果告知送達之日起1年內不得再次申請。
　　六、結果公示
　　經(jīng)評估合格的，3個工作日內會議審議通過的醫(yī)藥機構名單在政府門戶網(wǎng)站進行公示。公示期為7個工作日，公示期間接到相關舉報投訴的，認真調查核實，穩(wěn)妥處理。對審議未通過的應告知其理由，提出整改建議，整改合格的，及時受理。
　　七、協(xié)議簽訂
　　公示期結束后，無異議的醫(yī)藥機構，10個工作日內，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎上，就醫(yī)療保障醫(yī)療服務有關事宜達成一致，并簽定醫(yī)藥機構服務協(xié)議。
　　八、系統(tǒng)開通
　　協(xié)議簽訂完成后，根據(jù)醫(yī)藥機構醫(yī)保信息系統(tǒng)完成情況，及時開通醫(yī)保信息系統(tǒng)正常聯(lián)網(wǎng)結算權限。
　　
　　附件：
    1.蒙自市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構申請表
    2.蒙自市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表
    3.蒙自市定點醫(yī)療機構申請現(xiàn)場評估核查情況表
    4.蒙自市定點零售藥店申請現(xiàn)場評估核查情況表


蒙自市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構管理領導小組
（蒙自市醫(yī)療保障局代章）     
 2024年4月15日          


附件【附件.docx】